O que é um seguro de saúde? Guia simples para perceber como funciona

Os seguros de saúde ajudam a cobrir os custos de internamento hospitalar, consultas, exames, tratamentos, e outros cuidados médicos, sempre de acordo com o que está definido no contrato.  

Ao contrário de seguros como o do carro ou da casa, o seguro de saúde não serve só para os momentos mais complicados. Pode ser uma ajuda real no dia a dia. 

Para algumas pessoas faz mais diferença do que para outras. Por isso, antes de escolher um seguro de saúde, vale a pena perceber como funciona, o que cobre e se faz sentido para a sua realidade. 

Ao longo deste artigo, explicamos tudo o que precisa de saber para encontrar o melhor seguro de saúde para si. 

Escolha o tema que o trouxe aqui

Seguro de saúde: como chego à opção mais adequada para mim?

• Como escolher um seguro de saúde ideal para mim e para a minha família?
  
  

Modalidades mais comuns de seguro de saúde

• Como funcionam as modalidades e as garantias do seguro de saúde?
  
  

Coberturas e exclusões do seguro de saúde

• Quais são as coberturas essenciais de um seguro de saúde?
• O que é que o seguro de saúde, geralmente, não cobre?
  
  

Porque é que nem todos pagam o mesmo pelo seguro de saúde?

• Fatores que influenciam o custo do seguro de saúde

Como escolher um seguro de saúde ideal para mim e para a minha família?

Escolher um seguro de saúde não tem de ser complicado, mas também não deve ser feito à pressa.  

Há duas perguntas essenciais para começar: ‘‘quanto custa?’’ e ‘‘o que cobre?’’. A resposta a estas duas questões ajuda logo a eliminar opções que não fazem sentido para si. 

Cada pessoa tem necessidades diferentes. Quem precisa de consultas frequentes, tratamentos regulares ou acompanhamento contínuo dificilmente ficará bem servido com a mesma solução de alguém que só vai ao médico uma vez por ano.  

A saúde não é igual para todos, e o seguro de saúde ideal deve adaptar-se à realidade de cada família e/ou pessoa. 

Outro ponto importante é confirmar se a seguradora tem acordos com hospitais, clínicas e médicos perto da sua área de residência ou trabalho. Um bom seguro perde valor se o obrigar a grandes deslocações ou limitar demasiado as opções disponíveis. 

Se quiser ajuda a encontrar uma solução ajustada às suas necessidades, pode conhecer as opções disponíveis aqui. 

Antes de escolher o seguro mais apelativo no papel, prefira aquele que funciona quando é mesmo preciso.  

Deixamos algumas das questões que deve refletir quando escolhe um seguro de saúde: 

1. Avaliar as suas necessidades

• • Vai ao médico com frequência?
  • Tem alguma condição crónica?
  • O seguro é só para si ou para toda a família?

2. Analisar as coberturas

• • Consultas, exames e tratamentos
  • Hospitalização e cirurgias
  • Urgências
  • Saúde mental
  • Teleconsulta ou médico online

3. Verificar limites e períodos de carência

• • Limites anuais de utilização
  • Tempo de espera para usar determinadas coberturas

4. Confirmar a rede médica

• • Hospitais e clínicas na sua zona
  • Médicos e especialidades incluídas
  • Rede convencionada vs. reembolso

5. Comparar preços e condições

• • Prémio mensal vs. benefícios reais
  • Copagamentos
  • Exclusões importantes

6. Pensar a médio e longo prazo

• • O seguro acompanha as mudanças na sua saúde?
  • Permite ajustes futuros?

Como funcionam as modalidades e as garantias do seguro de saúde?

No fundo, um seguro de saúde existe para ajudar a pagar as despesas médicas quando elas aparecem. 

Para isso, cada seguradora tem a sua forma de funcionar e é essa forma que determina como é feito o pagamento dos cuidados de saúde.  

Na maioria dos casos, existem duas modalidades: 

• Modalidade de Reembolso que é feito ao tomador do seguro
• Modalidade de Rede em que o pagamento é feito diretamente aos prestadores de serviços de saúde 

Há seguros que combinam as duas, para quem prefere ter mais liberdade na hora de escolher. O importante é perceber como cada uma funciona, porque isso influencia a facilidade com que acede aos cuidados de saúde no dia a dia, o que paga e quando paga.  
 
A seguir, explicamos cada uma das modalidades com exemplos práticos, para que possa perceber qual se adapta melhor à sua realidade. 

O que é a Modalidade de Reembolso?

A Modalidade de Reembolso funciona da seguinte forma: a pessoa vai à consulta, faz o exame ou o tratamento, paga no momento a totalidade do custo. Mais tarde, envia a fatura à seguradora e recebe de volta uma parte do valor, de acordo com o que consta nas Condições Particulares.  

O valor que volta para a sua conta depende sempre das condições do seguro contratado. Há seguros que devolvem uma percentagem maior que outros, limitada ao capital contratado para cada cobertura. Por isso, convém saber, à partida, até onde vai o apoio, para não haver surpresas no fim do mês. 

Este modelo costuma funcionar bem para quem gosta de ter liberdade de escolha e não se importa de tratar do processo com alguma organização. Será sempre preciso guardar as faturas e esperar pelo reembolso. 

O que é a Modalidade de Rede?

No pagamento direto aos prestadores de serviços de saúde, a lógica é bem mais simples e prática: em vez de pagar tudo do seu bolso, o seguro trata da maior parte do processo por si. Vai a uma consulta, exame ou tratamento numa clínica ou hospital da rede médica, apresenta o cartão do seguro e paga apenas o valor acordado, o chamado copagamento já definido nas condições particulares. Sem grandes contas, sem pedidos de reembolso depois. 

Aqui, a seguradora faz o acerto diretamente com o prestador de saúde, o que significa menos burocracia e menos coisas para gerir. Costuma ser o modelo preferido de quem valoriza comodidade e previsibilidade.  

A contrapartida? Fica limitado à rede de parceiros da seguradora. Mas, para muitas pessoas, essa limitação acaba por não pesar muito. Sobretudo, quando a rede é alargada e cobre bem o que precisa no dia a dia. 

Quais são as coberturas essenciais de um seguro de saúde? 

Quando se fala nas coberturas mais comuns, aquelas que quase toda a gente espera encontrar, estamos a falar de coisas bastante práticas: consultas de medicina geral e de especialidade, exames, internamentos e cirurgias costumam estar incluídos e acabam por ser uma grande ajuda quando surge uma despesa inesperada. Depois, há os extras, que fazem toda a diferença, dependendo da rotina de cada um. 

Alguns Seguros incluem urgências, estomatologia, fisioterapia, próteses ou até teleconsultas.  

O que é que o seguro de saúde, geralmente,  não cobre?

Como já percebeu, o que o seguro de saúde cobre depende sempre das coberturas que contrata - pode escolher opções mais robustas que podem incluir para além de Internamento e Consultas, Exames e Tratamentos, Estomatologia ou Próteses e Ortóteses. Ou pode optar por um seguro que lhe dá uma proteção apenas no que toca aos internamentos.

Ainda assim, tenha em conta que há situações gerais que os seguros de saúde não cobrem:

• Doenças, Lesões ou deformações preexistentes à data da celebração do contrato
• Doenças profissionais e acidentes de trabalho
• Perturbações originadas por abuso de álcool ou drogas
• Acidentes ou doenças resultantes da participação em competições desportivas
• Tratamento ou cirurgia para emagrecimento
• Fertilização ou qualquer método de fecundação artificial
• Transplante de órgãos ou medula
• Tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva e suas consequências (salvo se for necessário devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro)
• Estadias em casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes
  
  
  

Custo do seguro de saúde: fatores a ter em atenção?

Na hora de escolher, não olhe só para o valor do prémio mensal. Tenha em conta os copagamentos e as franquias e perceba qual é o custo real ao longo do ano: esse é o número que importa. 

A boa notícia: as despesas de saúde permitem deduzir 15% no IRS, até 1.000 euros por agregado familiar, e o prémio do seguro conta para esse valor. 

Uma dica: confirme no e-Fatura se tudo está corretamente registado. É rápido e pode fazer diferença no IRS do próximo ano. 

A idade e o histórico clínico também contam: quanto mais cedo contratar, mais baixo tende a ser o valor e é importante responder ao questionário médico com total honestidade, porque condições prévias podem implicar exclusões ou agravamentos. 




Ainda assim, se quiser entender tudo em mais detalhe, nada melhor do que espreitar o nosso simulador e escolher, por fim, a opção certa para si!  

Ok! Agora que já sabe o que precisa é só decidir.

Mesmo que não esteja a pensar fazer um seguro de saúde, há um dia que vai estar no topo das suas prioridades. 

Quando esse dia chegar, estamos por aqui para o ajudar. Ok?